Vegyük sorra azokat a problémákat, amelyek egyszerre okai és következményei a gyermek alapellátás jelenkori hátrányos és bizonytalan helyzetének. Önálló szakmai entitás vagy gyermekgyógyászati szubspecialitás? Ez a régi, a gyermekorvosi alapellátás helyét és lehetőségeit meghatározó dilemma a mai napig megválaszolatlan kérdés. A háziorvoslásnak, mint önálló szakmai entitásnak létrejötte, a háziorvosi alapszakvizsga megszerezhetősége nagy lépés volt az orvosi alapellátás jelentőségének, presztízsének kiteljesedésében. Megkülönböztette magát, elsősorban a belgyógyászat tudományától. Ez az elkülönülés, jóllehet az ismeretanyag nagyrészt belgyógyászati ismeretanyag maradt, a háziorvosnak az ellátásban elfoglalt helyén, speciális készségén, szemléletén valamint az eltérő ellátási hangsúlyokon alapul. A háziorvosok az elmúlt évtizedben létrehozták tudományos, szakmai és módszertani intézményeiket. Országos intézet, szakmai kollégium és négy családorvosi tanszék segíti a felnőttek ellátását. Megteremtették az önálló képzés elméleti és gyakorlati hátterét is. Mindez a kétségtelenül nagy teljesítmény a felnőttek rendszerezettebb és javuló egészségi alapellátását eredményezte és a fejlődés, a fejlesztés távlatait nyitotta meg.
A betegségek holisztikus szemléletén alapuló háziorvoslás biztosítja, hogy specializálódó és „szubspeciálizálódó” világunkban, ne vesszen el a beteg, a maga egyedi, testi, lelki és szociális meghatározottságában. Hol tart ezen az úton a gyermekgyógyászat s ezen belül a házi gyermekorvoslás? Egyáltalán ezt az elkülönülő utat kell-e választania?
Az elmúlt évtizedek során a gyermekgyógyászati ismeretanyag rohamosan nőtt és ezzel párhuzamosan osztódott fel önálló szakterületekre. Felvetődik a kérdés, hogy e szükségszerű folyamat közepette marad-e, és milyen szerepe marad az általános gyermekgyógyászati ismereteknek? Hallatszottak és néha még hallatszanak mostanában is olyan vélemények, hogy a jövőben talán nem is lesz szükség általános gyermekgyógyászokra, a gyermekek területi ellátását átvehetik a háziorvosok, kiegészülve a gyermekgyógyász specialisták (pulmonológus, gastroenterológus, neurológus, stb.) és a magas képzettségű szakdolgozók tevékenységével.
Mit eredményezne egy ilyen jellegű gyermekalapellátás? Az egyik oldalról egy szerényebb szintű ellátást, a másik oldalról pedig munkaerő pazarlást. Hiszen a magas fokúan kvalifikált, különleges betegségek ellátására kiképzett szakembereket az indokoltnál alacsonyabb szinten vennék igénybe. A gyermekek egészségügyi szükségleteinek kielégítésében alapvető szempont, hogy a fekvőbeteg-ellátásban gyermekorvos alapképzettségű specialisták dolgozzanak. Eközben a másik oldalról fontos, hogy a területi gyermekellátást szociológiai és pszichológiai ismeretekkel felvértezett, holisztikus szemléletű „általános” gyermekorvosok végezzék. A jövő orvosképzési struktúrájának, és a képzés tartalmának ezt a célt kell szolgálnia. A kötelező törzsképzés során minden gyermekorvos ugyanazt az ismeretanyagot sajátítja el, és csak az ezt követő 2-3 éves ráképzés után lehetne a gyermekorvosból gyermekkardiológus, gasztroenterológus vagy éppen házi gyermekorvos. Tehát a területi gyermekorvosi munka a háziorvositól eltérően, nem alap-, hanem csak ráépített szakvizsgával lenne vállalható.
Ma azonban a gyermekorvosi alapellátást nemhogy önálló szakmai entitásként, de gyermekgyógyászati specialitásként sem tartják számon. Bizonytalan helyzetéből adódóan azoktól a képzési, intézményi és érdekképviseleti lehetőségektől is távolabb került, amelyek pedig természetes módon megilletnék. A háziorvosi szolgálat mellett a gyermekgyógyászat az egyetlen olyan szakterület, amely jól kiépített alapellátási hálózattal rendelkezik. Ennek a kiemelt, sajátos helyzetnek az elismerése nagyobb jogokat és lehetőségeket biztosíthatna a szakmai és érdekvédelmi képviseletben, a törvényi szabályozásban, a finanszírozásban, és így megszűnhetne a frusztrációhoz vezető „másodhegedűsi” szerep. A gyermekorvosi alapellátás intézményi háttere Helyzetének megoldatlansága miatt bizonytalan a gyermekorvosi alapellátás intézményi háttere. Egy tevékenységében és szakmai identitásában felemás módon meghatározott szakterületet amúgy is nehéz egyértelműen irányítani. Szakmai és tudományos szempontból a gyermekgyógyászati testületek az irányítók. A praxis működési körülményeit, a finanszírozást, a menedzsmentet viszont a minisztérium, az Országos Alapellátási Intézet, a Háziorvostani Szakmai Kollégium, az egyetemek családorvosi tanszékei szabályozzák szinte magától értetődő automatizmussal, de háziorvosi szemlélettel, igénnyel és mintákkal. Így nem csoda, hogy a jogszabályok egy része a gyermekorvosok számára értelmezhetetlen és végrehajthatatlan.
A köztes helyzet további következménye, hogy a gyermekorvosi alapellátás sem a háziorvostani, sem a gyermekgyógyászati szakmai kollégiumban nem jut arányos képviselethez. További gondot okoz, hogy az egyikben illetékességi problémák, a másikban a „saját” feszítő gondok miatt a gyermekorvosi alapellátás kérdései csak ritkán kerülnek napirendre e testületekben. Az MGYT, mint tudományos társaság, a magyar gyermekorvosok legátfogóbb és az egységet reprezentáló szerve. Jellegénél fogva elsősorban tudományszervező, kisebb részben érdekvédelmi szervezet, amely ezért nem hivatott a gyermekorvosi alapellátás szakmai, módszertani irányításának betöltésére.
Az évekkel ezelőtt megszüntetett Országos Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Intézet utódaként, csak a közelmúltban létrehozott Országos Gyermekegészségügyi Intézetben kapott újra egységes szakmai képviseletet a gyermekegészségügy. Mindezek nyomán a Házi Gyermekorvosok Egyesülete kényszerül arra, hogy egy civil szervezet korlátai közé szorítva képviselje a gyermekorvosi alapellátás legkülönbözőbb érdekeit. Szabályozási dilemmák, működési körülmények A területen dolgozó gyermekorvosok döntő többsége funkcionálisan privatizált formában, gazdasági társaságok keretében végzi orvosi tevékenységét. A jelenlegi szabályozás közepette a piaci vállalkozás előnyei kevésbé mutatkoznak, miközben a hátrányai gyakran sújtják és zavarják az orvosi tevékenységet. A vállalkozás irányításának gondjai elvonják a figyelmet a gyógyító munkától. Nemcsak a településszerkezet miatt (földrajzilag egymástól távol álló községek, városok), hanem a közös rendelőben elkülönülő gazdasági társaságok is atomizálják a praxisokat. Így azután alig van mód szakmai együttműködésre és egységes irányításra.
Magyarországon az egészségügyben a központi adminisztratív és a még megengedhető piaci jellegű szabályozás sincs kellően összehangolva. Nincsenek egyértelműen meghatározott praxisfejlesztési modellek, ugyanakkor túlzott vagy helytelen irányú a központi irányítás. Sokszor akkor is adminisztratív szabályozásért kiáltanak, amikor az ellátás biztonságát és színvonalát a megjelenő piaci elemek nem rontanák. Példa erre, hogy még mindig zavaros nézetek bukkannak fel a szabad orvosválasztás (piaci elem!) megítélése körül. Sokan – felnagyítva az ezzel járó bonyolultabb szabályozás nehézségeit – szívesebben látnának helyette újra egy merev, körzet szerinti felosztást. Ma a hazai gyermekorvosi praxisok általában egy gyermekorvost és egy asszisztenst foglalkoztatnak. Az ellátás a fővárosban és a nagyobb városokban többnyire négy vagy ennél több praxist magába foglaló, önkormányzati tulajdonban álló rendelőkben és sokszor egyetlen közös rendelőhelyiséget használva történik. Saját tulajdonú rendelője csak kevés gyermekorvosnak van. A rendelőkre a felszereltség és a körülmények nagy eltérései jellemzők. Vannak jól felszerelt és a rendelkezésre álló eszközöket jól kihasználó praxisok, máshol azonban továbbra is csak a fonendoszkópot, a vérnyomásmérőt és a nyelvlapocot használják rendszeresen.
Figyelembe véve, hogy a gyermekorvosok hosszú évek kórházi gyakorlata során szerezték meg diagnosztikus és terápiás ismereteiket és készségeiket, az ilyen fajta kapacitás-kihasználatlanság pazarló, és sok esetben az elfogadhatónál nagyobb arányban veszi igénybe az orvos diszpécseri, telefonkezelői és autóvezetői képességét. A több gyermekorvost foglalkoztató, helyiség szűkében lévő rendelőkben a két-, háromórás, forgószínpadszerű rendelés és az ebből adódó időhiány is gátja a tudás és az eszközállomány jobb kihasználásának. Ez a legfőbb korlátja – egy további, recepciósnak is alkalmas asszisztens finanszírozhatatlansága mellett – az előjegyzésen alapuló betegellátásnak. Igény szerinti, napi 3-6 órás rendelésnek, komfortos váróhelyiségeknek, perszonális körülményeknek kellene végre felváltani a sokszor csak látszatigényeket kielégítő tömegellátást. Ezt követeli meg tőlünk az a versenyhelyzet, amit az európai csatlakozás teremt. Miközben a több ezer gyermeket ellátó nagyvárosi rendelők kiváló terepei lehetnének a team-munkának, a védőnői- és a gyermekorvosi ellátás utóbbi években „divatba jött” különválasztása nem a közösségorientált ellátás irányába hat. Az ellátandó közösség problémáira orientált szakembergárda ugyanis hatékonyabb ellátást biztosíthatna. Gondoljunk csak bele: mennyivel jobb lenne orvosnak is, betegnek is, ha az olyan egymást igénylő szakellátások, mint a fejlesztőpedagógia, a pszichológia, a gyógytorna vagy a logopédia közös rendelőépületben helyezkednének el.
Kihasználatlanok az asszisztens gyermekápolói ismeretei is, többnyire csak egyszerű orvosírnokként dolgoznak a gyermekorvosok mellett. Az atomizált praxisok mellett nincs lehetőség egységes menedzsmentre, szakmai irányításra vagy belső minőségellenőrzésre sem. Megannyi pazarlás és elmulasztott lehetőség! A bénultságban és a belenyugvásban azonban nem a gyermekorvosokban lévő szubjektív okok játsszák a főszerepet, hanem a mozdulásra senkit sem inspiráló finanszírozás. Kétségtelen persze, hogy a nyugdíjkorhatárhoz közeledő átlagéletkor mellett már nem olyan könnyű a praxisokat dinamizálni. A gyermekorvosi praxis tevékenységi köre A megelőzés hagyományosan átszövi az egész gyermekellátási gyakorlatot. Középpontjában az a törekvés áll, hogy a lehető legteljesebb egészségben és életminőségben érjék el a gyermek és fiatalkorúak a felnőtt éveket. Ehhez jól begyakorolt, életkorhoz kötött, a fejlődést, a növekedést folyamatosan monitorizáló szűrővizsgálati-, és magas átoltottságot felmutató, szervezett oltási rendszer áll rendelkezésünkre. A gyermekorvosi tapasztalatot és megfelelő vizsgálati időt és elmélyültséget igénylő fejlődési vizsgálatok számára azonban nem kedvez a jelenlegi, elsősorban tömeges ellátásra berendezkedett gyakorlat.
Fontos területe és hatékonyan csak a gyermekkorban alkalmazható szelete az elsődleges megelőzésnek az egészségmagatartás befolyásolása. A felnőtteket sújtó, életmód indukálta betegségek megelőzése lehetetlen a gyermekkor kihagyásával. A prevenció e részterületén kapcsolódhat a gyermekkori alapellátás a felnőttkori programokhoz. Egy korszerű fekvőbeteg-ellátás kiterjedtebb kompetenciájú területi gyermekorvoslást igényel. A speciális képzettséget és eszközparkot nem igénylő betegségeket ma már a beteg otthonában kell diagnosztizálni és gyógyítani. A tevékenységi kör bővítését kényszeríti ki a tömeges allergológiai, pulmonológiai és gasztroenterológiai beteganyag is. Ezért lesz nyilvánvalóan szükség a kompetenciahatárok ésszerű és felfelé történő módosítására. A gyermekek morbiditási struktúrájának átalakulása azt eredményezte, hogy nagyobb jelentőségűvé váltak a pszicho-szociális problémák. A különböző mértékű hangulati zavarok, depressziós kórképek, magatartási és nevelési problémák rohamos szaporodásának lehetünk tanúi.
Sok gyermekbetegséget indukál a családok diszfunkcionális működése is. Az erőszak és a baleset egyre meghatározóbb a gyermekkori halálozás statisztikáiban. A fejlődési irányok szükségleteit követnie kell a gyermekorvosi képzésnek (licencek, ráépített szakvizsgák), a praxisok működési körülményeinek és nem utolsó sorban eszközparkjának is (ABPM, EKG, egyszerű spirometria, peak-flow meter, inhalációs eszközök, bőrtesztek, apnoe-alarm készülékek stb.). Jobban kellene élnünk az életmódnevelés és a baleset-megelőzés korszerű szemléltető lehetőségeivel is. A földrajzi és a demográfiai viszonyokhoz alkalmazkodó, sokszínű ellátási struktúrát kell kialakítani. Mert, ami a fővárosban hasznos és hatékony, az nem biztos, hogy kisvárosi, falusi település- szerkezetben is alkalmazható, és fordítva.
Különböző működési modellekre és a gyermekorvosi praxis igényeihez és jellegzetességeihez jobban illeszkedő finanszírozásra van szükség. Finanszírozás az alapellátásban Egy rendszer fejlődésének irányait, a fejlesztés méreteit a ráfordítható pénzforrások biztosításával is befolyásolni lehet. Az optimális finanszírozási rendszer célja csak az lehet, hogy korszerűbb ellátási struktúrákban és magasabb színvonalon valósuljon meg a feladatok teljesítése. De nem kevésbé fontos a rendszerben dolgozók méltányos megbecsülése sem. Bár a 90-es évek elejétől nagy előrelépés történt a jelenlegi finanszírozási modell magában hordozza a továbblépés korlátait. Nem honorálja a minőséget, így nem ösztönöz magasabb színvonalú ellátásra. A minőségi elem mércéje az, ami a beteggel valójában történik. De ez eddig sehol nem jelent meg a finanszírozásban. A degresszió jelenlegi módja korlátozza a kapitáció szerinti finanszírozás piacszabályozó hatását. Sokan úgy vélik, hogy ezzel sérül „a több munkáért és felelősségért, több juttatás” elve. A degresszió, miközben az ellátás minőségét hivatott megvédeni, nem ismeri el kellően a plusz-teljesítményt, ezzel szemben a „langyos vizet”, az átlagot preferálja. (A gyermek-alapellátásban ráadásul már az átlagos létszámú praxist is sújtja.) Pedig megfelelő hozzáállással, munkaszervezéssel és segítő szakszemélyzettel még a nagyobb betegkörben is lehetne minőségi munkát végezni, mint ahogy kis praxisban is lehet rossz teljesítményt nyújtani. Más kérdés, hogy a praxislétszám – hátrányos demográfiai környezetben – nem is feltétlenül az orvostól függ. A teljesítmény- és a minőségjavítás szempontjából érdekes a zárt kassza szerepe is. Ez egyrészről a szolgáltatónak jelent garantált pénzforrást, másrészről a finanszírozónak biztosítékot, hogy még plusz-teljesítmény okán sem kell a felső összeghatárt átlépnie. Így áll elő az a merev rendszer, ami a betegkártyák kicsiny ingadozásán kívül, semmiféle „tarkaságot” nem enged meg. Ebben a rendszerben, ha az egyik praxisban nőne a teljesítmény, annak finanszírozása csak a másik rovására történhetne.
De a baj nemcsak az elosztható pénzösszeggel és az elosztás technikájával van, hanem azzal a filozófiával is, amellyel kísérleteket tesznek valamiféle teljesítmény-finanszírozásra. Ezek a kísérletek (ld. betegirányítási modell, gyógyszer-felhasználás) ugyanis eleve abból az axiómából indulnak ki, hogy a rendszer és benne minden egyes orvos pazarló. E szerint az elv szerint, az teljesít jobban, aki az egy betegre jutó átlagos pénzösszegből többet spórol, ezért őket honorálja. Ez a mai hazai helyzetben lehet, hogy előre visz, de nem hisszük, hogy ez az egyedüli jövőbe mutató módja a minőségbiztosításnak. Amellett ellentétben áll azzal a finanszírozó által is hangoztatott elvvel, hogy többlet-finanszírozás csak többlet-tevékenységért járhat. A jelenlegi finanszírozás másik jelentős eleme a bázisfinanszírozás is ellentmondásosan teljesíti eredeti célját. Ezt annak idején azért találták ki, hogy ellátási érdekből a szélsőségesen nehéz helyzetbe került, kis létszámú praxisok működését is biztosítani lehessen. Ez az alapvetően helyes és méltányos intézkedés hibásan működik, amikor még a kedvező demográfiai helyzete ellenére is alacsony „látogatottságú” praxisok fenntartását is konzerválja. A jelenlegi rendszer tehát, alkalmatlan egy tágabb és magasabb színvonalú teljesítmény elismerésére. A változtatásra egyetlen lehetőség kínálkozik, az, hogy valódi minőség és teljesítményelemeket építünk be a rendszerbe. Ezt megtehetjük fokozatosan, ami humánusabbnak tűnik és kisebb „kasszanövekményt” igényel. A teljes körű teljesítmény finanszírozás bevezetésének feltétele az alapellátásra fordítható források jelentős megemelése mellett, a mindenkinek járó „alap-biztosítási csomag” és az eseti vagy a beavatkozási díjtételek megállapítása.
A teljesítmény-finanszírozásra való áttérés előtt meg kell alkotni a kötelező szakmai protokollokat. Ezeket a prevenció, a gyógyítás és a rehabilitáció területén egyaránt ki kell dolgozni. Minőségellenőrzés, szakfelügyelet A jelenlegi finanszírozás nem segíti megfelelően a definitív gyógyítást, a hatékony prevenciót és a korszerű team munkát. Egy igazán teljesítmény- és minőség-centrikus finanszírozást nem lehet bevezetni ellátási protokollok és megfelelő minőségellenőrzés nélkül. A kettő feltételezi egymást. A szakmai protokollokat és modelleket olyan munkacsoportoknak kell összeállítaniuk, amelyekben klinikusok mellett területi gyermekorvosok is helyet kapnak. A gyermekorvosi alapellátás jellegzetességeiből kiindulva kell a mindenki számára kötelező minőségi kritériumokat kidolgozni. Szakítani kell azzal a gyakorlattal, amely pusztán mennyiségi kritériumokkal akarja leírni a minőséget. De szakítani kell azzal a „gyermekgyógyászat-idegen” próbálkozással is, mely rendre a háziorvosi mintákat próbálja követni. A gyermekorvosi praxisban ugyanis mások a prioritások. Át kellene tehát térni az ellátási minőség valóban szakmai ellenőrzésére.
A táplálás gyakorlata, a fakultatív átoltottság, a két évesnél régebbi vérnyomásmérések aránya, a szűrővizsgálatok megtörténte, az életmódjellemzők ismerete és rögzítése már mondanának valamit a praxis megelőzési munkájának minőségéről. Az antibiotikum felhasználás mennyiségi és strukturális jellemzői, a kiegészítő- és szakrendelői vizsgálatok igénybevételének gyakorlata, az asztma ellátás korszerű gyógyszer- és eszközhasználatának módja, a kórházi beutalások száma és körülményei szintén sokat elárulnak a gyermekellátás minőségéről. Meg kell alkotni azokat a mérőszámokat, amelyek a pszichés zavarok megoldásának színvonaláról tanúskodnak. Olyan elvárásokat kell teremteni, amelyben minőségi jellemző lehet a praxisban racionálisan alkalmazható eszközök (EKG, spirometria, kislabor, CRP-teszt, ABPM) rutinszerű használata. A belső minőségellenőrzés leghatékonyabb módszere a praxisok összehasonlító elemzése. Ennek gyakorlatát – csak úgy, mint a szakmai konzultációk bevezetését – még a széttagolt praxisokra vonatkozóan is ki kell dolgozni.
Ma az ÁNTSZ elsősorban epidemiológiai és hatósági feladatokat lát el és a mai napig nem tudta integrálni a differenciált, széles körű szakmai ismereteket és rugalmas szemléletet igénylő gyermekorvosi szakfelügyeletet. A minőségellenőrzést az adminisztratív szemléletű központi apparátus helyett egy módszertani központra és hozzáértő gyermekorvosi munkacsoportokra kellene bízni. A területi munkát és a gyermekgyógyászatot jól ismerő, azt magas szinten művelő szakfelügyelőket megfelelő díjazásban kell részesíteni. Következtetések A korszerű gyermekorvosi ellátás két oszlopon nyugszik. Az egyik, a humán erőforrásokat és a magas szintű technikát koncentráló klinikai-, kórházi-gyermekellátás, a másik a jól kiépített, magasan képzett, döntésképes és megfelelő eszközállománnyal rendelkező területi gyermekgyógyászat. A jól kézben tartott nagy praxis legyen az orvos dicsérete. A „kártyát gyűjtögető, a rutinba beleszürkült, önmaga továbbképzésével nem törődő hajdani körzeti orvos” képét a közvélekedésből ki kell törölni, és helyét – a gyermekgyógyászaton belül és kívül – a szakmailag és erkölcsileg egyaránt elismert alapellátó gyermekorvos imázsának kell felváltania. Licenc vagy akár ráépített szakvizsgák megszerzésével kell törekedni a praxis tevékenységének kiterjesztésére.
Csak ilyen irányú fejlődés képzelhető el egy modern Európában. Ezt a jövőképet minden gyermekgyógyásznak támogatnia kell, függetlenül attól, hogy milyen intézményben, milyen szakterületen és milyen pozícióban dolgozik. A rövid távú érdekeket a hosszú távú szempontoknak kell felváltania. Ez az összefoglalás nem teljes. A területi gyermekorvoslás legfontosabb dilemmáit igyekeztünk talán kissé provokatívan és sokszor sarkítva érinteni. Ezek a problémák szorosan kapcsolódnak egymáshoz. Egyik megoldatlansága a másik megoldatlanságát is eredményezi. Vannak kérdések, amelyekhez akár azonnal hozzá lehet nyúlni, mert késznek látszik a válasz, de vannak nagyon kényes, és hosszas töprengést igénylő problémák, amelyekhez csak óvatosan szabad közelíteni. Egy azonban már egyre nyilvánvalóbb: új dimenziók felé kell tekintenünk.
Kálmán Mihály, Kádár Ferenc Hírvivő (2004.)
