Ha szkeptikus (vagy inkább optimista?) vagyok, azt mondom, ugyanaz lesz a helyzet, mint ma vagy öt év múlva, vagyis még mindig miénk a praxis. De ha a realitásokat is figyelembe vesszük, már nem ilyen „rózsás” a kép, hisz lehet, hogy a maiak közül addigra néhányan már csak adatok lesznek a kardiovaszkuláris megbetegedések vagy onkológiai statisztikák rémisztő halmazában. A tíz év múlva azért is érdekesebb kérdés, mert addigra akár történhet is valami! Miért ne? Ki tudja? Még az is előfordulhat, hogy komolyan veszik a figyelmeztetéseinket. Ha a jövőt tervezzük, a mából kell kiindulnunk. Meg kell ezért néznünk, mi van ma, kik látják el ma a gyerekeket, jó-e az úgy, ahogy van, jó-e az ellátottaknak, jó-e az ellátóknak, és ha nem egészen jó, mit lehetne tenni azért, hogy jó legyen. Ma (az OEP 2010. októberi adatai szerint) közel 1,9 millió gyermek (18 éven aluli) ellátását finanszírozza az egészségbiztosító. Ugorjunk most azon át, hogy a KSH kilencvenezerrel több gyermekről tud, mint az OEP, vagyis 90000 gyermek vagy nincs ellátva, vagy el van látva, de senki nem tudja, hol. Mindegy is, lényeg, hogy 90000 gyermek alapellátása nincs finanszírozva. Az 1 900 000 finanszírozott gyerekből 1 403 000 gyermek (75%) házi gyermekorvoshoz, 402 000 (21%) vegyes praxishoz, 66 000 15–18 éves (4%) pedig háziorvoshoz tartozik (1.ábra). Fókuszáljunk most a háziorvosokhoz tartozó 468 000 gyermekre (2. ábra). Nemcsak az igényel figyelmet, hogy az országos adatok szerint a 4 éven aluliak egyötödét, az 5–14 évesek egynegyedét, a 15–18 évesek egyharmadát látja el – a gyermekorvosokkal összehasonlítva kisebb gyermekgyógyászati képzettséggel, ismerettel, készséggel rendelkező – háziorvos, hanem az is, hogy a vegyes praxisba tartozók aránya épp azokban a megyékben a legmagasabb, ahol a lakosság szociális helyzete rosszabb, az egészségkultúra színvonala alacsonyabb. Ezekből adódóan a várható élettartam is rövidebb, az egészségben töltött évek száma kevesebb.
A HGYE 2004. évi felmérése szerint döntően a gazdaságilag leszakadó vagy stagnáló Zala, Somogy, Heves, Borsod-Abaúj-Zemplén megyei, vagy Nógrádi és Szabolcs-Szatmári kistérségekben tartoznak vegyes praxisba a gyermekek (3. ábra). Vegyes praxisba, ahol az említett – egész országra kiterjedő és egy teljes évet felölelő – felmérés szerint a prevenciós gyakorlat, a racionális antibiotikum-használat elmarad a házi gyermekorvosokétól. Vegyes praxisba, ahol a gyermekkori krónikus betegségek kezelésében kevésbé korszerű gyógyszereket alkalmaznak, ahonnan a tömegesen előforduló, otthonukban is gyógyítható betegségek miatt csaknem minden korcsoportból nagyobb arányban kerülnek kórházba gyermekek. Nemzetközi vizsgálatok, szakmai grémiumok, előadások sora erősíti, hogy a gyermekgyógyászat szakmai szempontjai alapján ma lakóhelyétől függetlenül minden 18 éven aluli alapellátása jobb kezekben van a gyermekorvosnál, mint a háziorvosnál. Nappal is, éjjel is, hétköznap is, hétvégén is. Ha viszont ez így van, ha úgy gondoljuk, hogy Magyarországon tíz év múlva is a magasabb színvonalú ellátásra képes gyermekorvosokra bízzuk a gyermekeinket, akkor fel kell tennünk a kérdést: lesz-e 2020-ban elég gyermekorvos az ellátásukhoz?
Ma a házi gyermekorvosok átlagos életkora 56 év. A jelenleg praktizáló 1572 gyermekorvos több mint egyharmada (Budapesten 45 százaléka) 60 éven felüli (4-5. ábra). Ők látják el a gyermekorvosi alapellátáshoz tartozók egyharmadát, 470 000 gyermeket (6. ábra). De képesek lesznek-e erre 10 év múlva is, amikor is a ma 60 felettiek 70 felett járnak majd? Egyáltalán, hány gyermeket kellene majd 2020-ban ellátni? 10 év viszonylag nagy idő, alakulhatnak addigra akár jó irányban is a dolgok, modellezhetjük ezért akár szakmai (vagyis ideális) szempontok alapján is a várható helyzetet. Egy ilyen forgatókönyv szerint el kell majd látni a ma is gyermekorvos által ellátottakat, és fel kell majd vállalni a most vegyes és felnőttpraxisokba tartozó gyerekeket, serdülőket. Ha figyelembe vesszük a demográfiai trendeket, akkor is kalkulálhatunk összesen egymillió-nyolcszázezer 18 éven alulival (7. ábra). 1 800 000 gyermek ellátásához a mai átlagos gyermekorvosi praxisméretek alapján 1800 praxisra lenne szükség. Ennyi gyermekorvosi praxis kialakítása, fenntartása azonban irreális igény. Ha figyelembe vesszük, hogy milyen magas az orvosszakmai szempontok alapján indokolatlan orvos–gyermek találkozások aránya, milyen sok párhuzamosan végzett feladattól lehetne mentesíteni a hétköznapjainkat, mennyi feladatot lehetne jól képzett paramedikális személyzetre bízni, mennyi időt von el az értelmes munkától a rendelőn kívüli betegellátás, beláthatjuk, hogy racionális szervezéssel, elavult jogszabályok megváltoztatásával, a finanszírozás korszerűsítésével, a jelenleginél nagyobb létszámú praxisokat is el lehetne látni. Ha átlagosan 1200 fős praxisokban gondolkodunk, 1500, ha átlagosan 1400-as praxisokat veszünk, 1300 gyermekorvos is elegendő lehetne a gyermekpopuláció tisztességes ellátására Folytatva a számtanórát, ideális esetben elképzelhető, hogy a ma 550, hatvan feletti kolléga 10 év múlva, 70 éves életkor felett, (mert talán megengedheti magának) úgy dönt, hogy visszavonul. Azaz a jelenleg dolgozó 1570 házi gyermekorvos közül 2020-ra 550 feladja a praxisát. A maradó 1020-as „bázis” mellett 1000-es praxisméret mellett értelemszerűen 780, 1200-as mellett 480, 1400-as praxisméret esetén pedig 280 új házi gyermekorvos belépésére lesz szükség.
Lássuk be, hogy az utóbbi szám, vagyis 10 év alatt 280 új kolléga belépése, még az elmúlt 20 év képzési görbéjének kritikus elemzése alapján sem elképzelhetetlen (8.ábra). Hogy ne csak a levegőbe beszéljünk – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár rendelkezésünkre bocsátott adatai alapján – elkészítettük Magyarország (divatos szóhasználattal élve) „kapacitástérképét”. Minden megyére bontva megnéztük, melyik településen van házi gyermekorvos és melyiken vegyes praxis, hol, hány 60 év feletti kolléga dolgozik, és hány gyermek tartozik az egyes praxisokba. Tudjuk a települések egymástól való távolságát, megjelöltük az utak minőségét, tudjuk, hol van gyermekosztály vagy mentőállomás, ahol elvileg létesíthető egészségügyi központ (9. ábra). Tisztában vagyunk azzal, hogy hol van sok, hol van kevés gyermekorvos és hol nincs egyáltalán.
Vagyis látjuk, hol, mennyi gyermeket kell (majd) ellátni, és mennyi gyermekorvosra van ehhez szükség. És látunk még valamit. Azt, hogy ha nem sikerül az elavult jogszabályok megújításával, célszerű finanszírozási elvek kidolgozásával, „kőbe vésett” lakossági, önkormányzati attitűdök, vagy az „egy falu – egy orvos” elv megszüntetésével az ellátást ésszerűsíteni, ha az egészségügyi kormányzat irányítói, a gyermekgyógyászat és az alapellátás vezetői a következő években is úgy állnak a gyermek-alapellátás kérdéséhez, ahogy az elmúlt 20 évben, akkor nem tudjuk, ki látja majd el a gyerekeket 10 év múlva. Ha sikerül közös álláspontra jutni az egészségpolitika, az alapellátás, a gyermekgyógyászat, a társszakmák, a védőnői szolgálat, az önkormányzati és szülői szervezetek stb. képviselőivel, akkor van esély. Végül, de nem utolsósorban: átgondolt politikai döntést igényel, hogy lesz-e a gyermekek primer ellátásának centralizált, ha úgy tetszik pozitív diszkriminációval megerősített irányítása vagy nem. Ha ugyanis a szolgáltatók szabadpiaci versenyébe kényszerítik a gyermekek primer ellátását végzőket, nincs esély a szolgálat további rendszerszerű működésére. Nyugat-, közép- és kelet-európai példák sora bizonyítja ezt.
Kádár Ferenc *A HGYE XVI. őszi konferenciáján elhangzott előadás alapján (2010.)
